单侧甲状腺结节手术治疗６３例临床分析
目的探讨单侧甲状腺结节的手术方法。方法对63例术前拟诊良性病变的单侧甲状腺结节者采用改良的手术方法：不离断颈前肌初期11例仅行甲状腺部分切除或结节摘除术，后期52例根据术中探查结果40例行甲状腺次全切除，12例行腺叶切除术灵活掌握甲状腺手术步骤，囊内结扎甲状腺下动脉分支，切皮内缝合或粘合。结果无手术及住院期间死亡，无一例发生大出血、甲状腺危象术前诊断单发结节55例中，术后病理证实多发结节8例，初期手术2例复发，后期无复发病例。结论对单侧甲状腺结节慎用摘除术或腺叶部分切除，而应选用甲状腺次全切除或腺叶切除术，甲状腺手术技巧性强，应微创化操作。关键词：甲状腺结节手术治疗甲状腺结节是甲状腺常见疾病，但临床上术前诊断结节的良恶性质存在一定困难，加上基层医院大都不能开展术中快速冰冻切片，这给外科医生对甲状腺结节手术方式的选择带来较大的困难。笔者结合基层医院实际情况，在临床实践中总结经验，自2003年至2007年对63例术前拟诊良性病变的单侧甲状腺结节采用改良的手术方法，并进行临床观察，报告如下。1资料与方法1.1一般资料自2003年1月至2007年12月共收治单侧甲状腺结节患者63例，其中男9例，女54例，年龄22～71岁，平均年龄为40.2岁。所有病例均发现颈前肿物而就诊入院，从发现肿物至手术时间为8到13，伴有胀痛23例，伴有甲亢表现的4例。检查均未发现颈部淋巴结肿大。
术前超检查，呈实质性回声32例，混合回声27例，无回声4例。肿瘤大小在1.01.2至6.06.0之间。1.2术后病理术前拟诊单发结节63例中，术中剖开标本，5例发现有多发结节术后病理又证实多发结节3例。本组病例均行病理学检查，其中病理诊断为甲状腺瘤29例，结节性甲状腺肿17例，单纯性甲状腺囊肿14例，甲状腺癌3例。1.3手术方法常规双侧颈丛或针刺麻醉，于胸骨切迹上2颈横纹处做横弧行切，稍偏于患侧，长度视结节大小而定。电刀在颈阔肌与颈深筋膜间分离皮瓣，上至甲状软骨上缘平面，下缘皮瓣略游离。
颈浅静脉不予结扎，不离断颈前肌群切开颈白线达甲状腺被膜与固有膜之间，轻柔分离甲状腺四周被膜，置甲状腺拉钩向侧方牵拉肌肉，显露患侧甲状腺，根据显露的难易决定先解剖游离的部位。可预先紧贴腺体结扎、切断甲状腺中静脉，以避免术中过度牵拉导致颈内静脉撕裂发生大出血或空气栓塞。解剖上极时用弯钳钳夹腺体上极向下、向前特别是向外牵拉，用蚊钳插人上极内侧疏松间隙轻柔地分离上极内缘与后缘，再用蚊钳推开上极外缘疏松组织，紧靠上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。根据术中探查情况决定行患侧甲状腺次全或腺叶切除术。如行次全切除，游离腺体下极，切除锥体叶，分离甲状腺峡部，在腺体下极(包含甲状腺下动、静脉分支在内)预定平面上一钳，在钳面上剪除腺体组织，接着，采用“钳剪交替法”切除腺体，注意腺体切除时均为甲状腺囊内切除，确保甲状腺后被膜的完整性如为腺叶切除术，紧贴下极结扎、切断甲状腺下极血管，游离患侧甲状腺，并将腺体牵向健侧，显露甲状腺背侧，分离背侧时，注意保留甲状旁腺，根据具体情况显露或不显露喉返神经，并沿后被膜于囊内解剖至甲状舌骨下角处，切勿大把钳夹结扎以免损伤喉返神经，因此处为喉返神经人喉处，分离气管前，切除整个峡部连同患侧腺体一并移除。
手术全程注意患者发音情况。全部操作均用小功率电刀解剖。术中基本上做到“无血”切除甲状腺。采用乳胶管负压引流，于甲状腺窝最低处于气管侧方、锁骨上区弧行切下方另造引出。皮肤切用05可吸收线皮内缝合或创可贴粘合，无需拆线，加上引流管不从切内直接引出，愈合后疤痕纤细、美观。
2结果无手术及住院期间死亡，无一例发生大出血、甲状腺危象。1例发生术后暂时性声音嘶哑热血传奇，术后3个月恢复正常。初期11例因行甲状腺部分切除术，有2例结节复发，在外院再次手术后期的52例中40例行甲状腺次全切除，12例行甲状腺叶全切，无一例复发。1例术后2拔除引流管后创腔血肿经穿刺抽吸、压迫止血而愈。随访2～5，无一例甲状腺功能低下及甲状旁腺功能低下。
2例术后病理示甲状腺癌分别随访3、5情况良好。3讨论甲状腺结节是常见的甲状腺疾病，其病理类型以结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤多见，其发生发展与患者年龄、性别碘摄入量、生活环境、遗传因素有密切相关。结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿发展到一定程度的病变，其发病主要与地区饮食中碘含量、饮食习惯、气候等有关。我国多山各省患此病的较多[1，碘的缺乏是引起结节性甲状腺肿的主要原因。
肇庆市广宁县是粤西北山区，结节性甲状腺肿为常见疾病。63例结节性甲状腺肿中女性54例，男性9例，男性患者远少于女性，原因是女性在经期、妊娠期和哺乳期机体较长时间处于高代谢状态，甲状腺激素需要量增加，此时机体摄入碘量不足以合成所需的甲状腺激素，则易患结节性甲状腺肿，另外，女性由于月经周期的变化易出现内分泌调节紊乱也可能是易患结节性甲状腺肿的原因之一。妊娠期和哺乳期一般是在青壮年，因此出现结节性甲状腺肿的年龄较男性低。本组男性结甲肿最低年龄为52岁，女性结节性甲状腺肿病例的平均年龄为36.2岁。本组63例手术治疗，术后2年内复发2例均为腺瘤剜除术的病例，其原因可能为单腺瘤剜除术，切除不彻底或者是周围腺体组织内还存在隐匿微小瘤。杨连粤等[2报告87例孤立性甲状腺结节术后有11例病理发现1－3个直径小于0.5的结节陷埋于腺体组织中，术前根本无法发现，如不做扩大切除术，则术后肿瘤必然复发无疑。
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